Verschiedene Anamnesen:
Ga1
Die aktuelle stationäre Einweisung der Patientin des Patienten erfolgte mit Schmerzen im Epigastrium.
Ga2
Bei bekannten Oesophagusvarizen bei Leberzirrhose nehmen wir die
Patientin den Patienten zur geplanten Gummibandligaturanlage stationär
auf.
Ga3
Die aktuelle stationäre Aufnahme der Patientin des Patienten
erfolgte zur Durchführung einer Entgiftungstherapie bei bekannter
Alkoholkrankheit.
Ga4
Die aktuelle stat. Aufnahme des Patienten der Patientin erfolgte mit aufgetretenem peranalem Blutabgang.
Ga5
Die Patientin Der Patient wurde mit Unterbauchschmerzen re.,li. betont und Verstopfung stationär aufgenommen.
Ga6
Die aktuelle stationäre Einweisung der Patientin des Patienten
erfolgte zur geplanten Bluttransfusion bei uns. Zum Aufnahmezeitpunkt
berichtete die Patientin über die schnelle Erschöpfung und
Belastungsdyspnoe.
Ga7
Die Patientin kommt zur Aufnahme zum Zweck der erneuten ERC mit
Stentwechsel. Zur Zeit der Aufnahme hat die Patientin keine Beschwerden.
Die letzte ERC wurde am …..durchgeführt.
Ga8
Zum Aufnahmezeitpunkt berichtet der Patient über bestehende, seit
ca. 10 Tagen Schmerzen im Epigastrium mit zunehmender Tendenz.
Therapie und Verlauf bei:
C20H:
Während des Krankenhausaufenthaltes erhielt der Patient die
Patientin Therapie der Entgiftung. Die Entzugssymptomatik wurde mit
Distraneurin nach Schema behandelt. Darunter war der Patient die
Patienten rasch beschwerdefrei. Bei angegebenen Schmerzen im Epigastrium
führten wir eine ÖGD durch. Dabei sahen wir $. Die Therapie mit PPI
wurde eingeleitet. Der Patient Die Patientin wurde während des
Krankenhausaufenthaltes noch mal auf die notwendige Alkoholkarenz
hingewiesen. In gebessertem Allgemeinzustand entließen wir den Patienten
die Patientin in Ihre weitere hausärztliche Betreuung und empfehlen die
Durchführung einer Langzeit-Therapie bei bekannter Alkoholkrankheit.
Obstipation:
Die Patientin Der Patient wurde mit Unterbauchschmerzen re. oder
li. betont und Verstopfung stationär aufgenommen.Am Aufnahmetag erfolgte
eine Abdomensonographie, die ein sonographisches Bild von
Divertikulitis zeigte. Da die Patientin der Patient schon zu Hause mit
oraler Gabe von $ behandelt wurde, wurde eine Antibiotikumtherapie mit $
. parenteral begonnen. Nach der Antibiotikagabe trat eine deutliche
Verbesserung des Allgemeinzustandes auf. In beschwerdefreiem Zustand
entließen wir die Patientin den Patienten in Ihre weitere hausärztliche
Betreuung und bitten um eine Coloskopiekontrolle in 4 bis 6 Wochen.
Ileus:
Laborchemisch haben wir zum Aufnahmezeitpunkt keine Auffälligkeiten
registriert. Die sonographische Untersuchung erbrachte keinen Hinweis
auf Ileus-Symptomatik. Nach abführenden Maßnahmen haben wir den
Stuhlgang beobachtet. Die Patientin Der Patient wurde ausführlich über
die Ursachen und die Notwendigkeit der stuhlregulierenden Maßnahmen
informiert und aufgeklärt. In stabilem Allgemeinzustand entließen wir
die Patientin den Patienten in Ihre weitere hausärztliche Betreuung.
GastritisZum Ausschluss einer Blutungsquelle im Magen erfolgte eine
ÖGD. Dabei sahen wir $ ohne Behandlungsbedarf und eine Antrumgastritis.
Eine Therapie mit PPI wurde eingeleitet.In stabilem Allgemeinzustand
entließen wir Frau/Herrrn am $ in Ihre weitere hausärztliche Betreuung
und bitten um engmaschige BB-Kontrollen.
Gallengangstenose, Stentwechsel:
Es erfolgte eine endoskopische retrograde Cholangiographie am $ ,
die eine mittel- oder hochgradige Gallengangsstenose zeigte. Die Stenose
war mittels Katheter passierbar, 2 vorbestehende Stents wurden
komplikationslos gewechselt. In beschwerdefreiem Zustand entlassen wir
die Patientin den Patienten in Ihre weitere hausärztliche Betreuung.
Peranale Blutung:
Während des Krankenhausaufenthaltes haben wir keinen peranalen
Blutabgang beobachtet. Es wurden stabile Hb.-Verhältnisse registriert.
Die durchgeführte Koloskopie zeigte uns $. Den peranalen Blutabgang
sahen wir als Folge von Hämorrhoidenblutung.In stabilem Allgemeinzustand
entließen wir die den Patientin/en in Ihre weitere hausärztliche
Betreuung.
Gastroenteritis:
Bei aufgetretener Übelkeit, Erbrechen und Durchfall nehmen wir die
Patientin den Patienten stationär auf.Bei V.a. akute Gastroenteritis
erfolgte initial die Isolierung der Patientin des Patienten. Unter
Flüssigkeitszufuhr verbesserte sich rasch der Allgemeinzustand der
Patientin des Patienten. Da während des Krankenhausaufenthaltes kein
Durchfall mehr beobachtet wurde, erfolgte keine mikrobiologische
Diagnostik der Stuhlprobe. In deutlich gebessertem Allgemeinzustand
entließen wir die Patientin den Patienten in Ihre weitere hausärztliche
Betreuung.
Gastroenteritis 2:
Bei V.a. akute Gastroenteritis erfolgte initial die Isolierung des
Patienten der Patientin. Während des Krankenhausaufenthaltes wurde nur
einmalig Erbrechen beobachtet. Da der Patient die Patienten keinen
Stuhlgang mehr hatte, erfolgte keine mikrobiologische Diagnostik der
Stuhlprobe. Unter Flüssigkeitszufuhr verbesserte sich rasch der
Allgemeinzustand des Patienten der Patientin. Der Patient Die Patientin
wünschte keinen weiteren Krankenhausaufenthalt und keine weiteren
diagnostischen Maßnahmen. Am $ entließen wir den Patienten die
Patientin auf eigenen Wunsch und gegen ärztlichen Rat in Ihre weitere
hausärztliche Betreuung. Der Patient wurde über die Risiken und
Komplikationen der vorzeitigen Entlassung informiert.
Diarrhoe, erhöhte Entzündungsparameter:
Zum Aufnahmezeitpunkt sahen wir deutlich erhöhte
Entzündungsparameter: CRP $ mg/dl und Leukozytose $ g/l. Außerdem
auffällig waren Elektrolytentgleisung mit Hyponatriämie und
Hypokaliämie. Bei V. a. bakteriellen Infekt wurde die
Antibiotikatherapie eingeleitet. Während des Krankenhausaufenthaltes
haben wir bei der Patientin dem Patienten Durchfälle beobachtet, so dass
die Isolierung der Patientin des Patienten erforderlich war. Kulturell
waren Salmonellen, Shigellen, Camphylobacter und Yersinien $ .Die
Norovirusdiagnostik erbrachte $ , Clostridium difficile-Toxin war $ .
In gebessertem Allgemeinzustand entließen wir den Patienten die
Patientin in Ihre weitere hausärztliche Behandlung.
Kapselendoskopie:
Wir nahmen die Patientin den Patienten zur Kapselendoskopie des
Kolon stationär auf. Nach entsprechender Vorbereitung erhielt die
Patientin der Patient die Kapsel am Morgen des $ . Bereits einige
Stunden später wurde diese wieder ausgeschieden. Nach Vorliegen der
Bilder werden wir sie über die Befunde informieren.
Source
http://www.opbericht.de/viewtopic.php?f=22&t=206
.
Freitag, 1. November 2013
Erysipel
ENTLASSUNGSBRIEF
Der/Die oben genannte Patient/in stellte sich am XX.XX.20XX notfallmäßig unter dem klinischen Bild eines Erysipels am rechten/linken Unterschenkel bei Z.n. Insektenstich stationär vor.
Wir begannen umgehenst die i.v. Antibiose mit Penicillin sowie lokale Maßnahmen mit Octeniseptfeuchtverbänden und Eis. Darunter kam es zur deutlichen Befundbesserung. Duplexsonographisch konnte eine tiefe Venenthrombose ausgeschlossen werden. Es bestand kein Anhalt auf eine pAVK.
Wir entließen Herrn/Frau xxx am XX.XX.20XX beschwerdefrei in Ihre hausärztliche Weiterbetreuuung. Wir bitten um klinische Kontrolle und Befundkontrolle sowie um Wiedervorstellung bei Befundverschlechterung.
Der/Die oben genannte Patient/in stellte sich am XX.XX.20XX notfallmäßig unter dem klinischen Bild eines Erysipels am rechten/linken Unterschenkel bei Z.n. Insektenstich stationär vor.
Wir begannen umgehenst die i.v. Antibiose mit Penicillin sowie lokale Maßnahmen mit Octeniseptfeuchtverbänden und Eis. Darunter kam es zur deutlichen Befundbesserung. Duplexsonographisch konnte eine tiefe Venenthrombose ausgeschlossen werden. Es bestand kein Anhalt auf eine pAVK.
Wir entließen Herrn/Frau xxx am XX.XX.20XX beschwerdefrei in Ihre hausärztliche Weiterbetreuuung. Wir bitten um klinische Kontrolle und Befundkontrolle sowie um Wiedervorstellung bei Befundverschlechterung.
Nagelkeilexzision (Emmert-Plastik) bei Unguis incarnatus (eingewachsenem Nagel)
OP BERICHT
Nach sachgerechter Lagerung, 3 maliger Hautdesinfekiotn, steriler Abdeckung erfolgte die laterale Keilexzision des Nagelbettes und Nagelrandes der Großzehe bds und DIII beidseits. Ausschälung der lateralen Nagelmatrix bis auf den Knochen der Großzehe bds. und DIII bds. Adapatation der Wundränder mit jeweils 3 Hautnähten. Steriler Verband.
Nach sachgerechter Lagerung, 3 maliger Hautdesinfekiotn, steriler Abdeckung erfolgte die laterale Keilexzision des Nagelbettes und Nagelrandes der Großzehe bds und DIII beidseits. Ausschälung der lateralen Nagelmatrix bis auf den Knochen der Großzehe bds. und DIII bds. Adapatation der Wundränder mit jeweils 3 Hautnähten. Steriler Verband.
Dupuytren'sche Kontraktur
ENTLASSUNGSBRIEF
Der/Die Patient/in kam am XX.XX.20XX zur geplanten operativen Versorgung einer Dupuytrenschen Kontraktur der rechten/linken Hand im Verlauf des 4 und 5 Strahls sowie im bereich des Kleinfingers bis zum Mittelgelenk reichend mit Streckdefizit des Kleinfingers in unsere Abteilung.
Es erfolgte die segmentale Fasziektomie im Bereich der Hohlhand im Veraluf des 4 und 5 Strahls und im Bereich des Kleinfingers bis zum Mittelgelenk .
Postoperativ traten keine Probleme auf . Der/Die Patient/in wird sich bei Ihnen am XX.XX.2013 zur Wundkontrolle und Entfernung der Mini-Redondrainage vorstellen. Die Fäden sollten in 10 - 12 Tagen gezogen werden. Die Gipsschiene sollte je nach Wundheilung für 7 - 10 Tage belassen werden.Weiterhin sollte der Patient krankengymanstische Bewegungsübengen mache.
OP BERICHT
Der/Die Patient/in leidet unter eine Dupuytren'schen Kontraktur II.° D IV rechts. Deutliche Knotenbildung über dem PIP. Es bestand eine gute Indikation zur OP.
Die OP findet in Blutleere statt. Nach vierfacher Desinfektion der rechten/linken Hand und des rechten/linken Unterarmes, steriles Abdecken der OP-Feldumgebung. Anlegen einer Bünel'schen Inzision von der Beugefalte des DIP-Gelenkes D IV bis 2 cm distal der queren Hohlhandfalte. Es wird das sehr aggressive in die Haut einwachsende Gewebe scharf abgetrennt und dann das derbe Gewebe von proximal nach distal vollständig exstirpiert. Es werden die Gefäßnervenstraßen dargestellt und sicher geschont. Insbesondere im Bereich des erkrankten Gewebes über dem PIP Gelenk ist eine Verdrängung der Gefäß-Nerven-Scheide auffällig, auch in diesem Bereich werden Gefäß und Nerv geschont. Nach Überzeugung der kompletten Entfernung des kranken Gewebes Öffnen der Blutleere, intensive Blutstillung, Spülung der Wunde, Hautdesinfektion, Einlegen einer Redondrainage und Verschluss der Wunde durch Ethiloneinzelnähte. Steriler Wundverband.
Postoperatives Procedere: Die Gipsschiene wird im Anschluß in der Ambulanz angelegt. Engmaschige Wundkontrolle, Entfernung der Drainagen nach Förderleistung.
Der/Die Patient/in kam am XX.XX.20XX zur geplanten operativen Versorgung einer Dupuytrenschen Kontraktur der rechten/linken Hand im Verlauf des 4 und 5 Strahls sowie im bereich des Kleinfingers bis zum Mittelgelenk reichend mit Streckdefizit des Kleinfingers in unsere Abteilung.
Es erfolgte die segmentale Fasziektomie im Bereich der Hohlhand im Veraluf des 4 und 5 Strahls und im Bereich des Kleinfingers bis zum Mittelgelenk .
Postoperativ traten keine Probleme auf . Der/Die Patient/in wird sich bei Ihnen am XX.XX.2013 zur Wundkontrolle und Entfernung der Mini-Redondrainage vorstellen. Die Fäden sollten in 10 - 12 Tagen gezogen werden. Die Gipsschiene sollte je nach Wundheilung für 7 - 10 Tage belassen werden.Weiterhin sollte der Patient krankengymanstische Bewegungsübengen mache.
OP BERICHT
Der/Die Patient/in leidet unter eine Dupuytren'schen Kontraktur II.° D IV rechts. Deutliche Knotenbildung über dem PIP. Es bestand eine gute Indikation zur OP.
Die OP findet in Blutleere statt. Nach vierfacher Desinfektion der rechten/linken Hand und des rechten/linken Unterarmes, steriles Abdecken der OP-Feldumgebung. Anlegen einer Bünel'schen Inzision von der Beugefalte des DIP-Gelenkes D IV bis 2 cm distal der queren Hohlhandfalte. Es wird das sehr aggressive in die Haut einwachsende Gewebe scharf abgetrennt und dann das derbe Gewebe von proximal nach distal vollständig exstirpiert. Es werden die Gefäßnervenstraßen dargestellt und sicher geschont. Insbesondere im Bereich des erkrankten Gewebes über dem PIP Gelenk ist eine Verdrängung der Gefäß-Nerven-Scheide auffällig, auch in diesem Bereich werden Gefäß und Nerv geschont. Nach Überzeugung der kompletten Entfernung des kranken Gewebes Öffnen der Blutleere, intensive Blutstillung, Spülung der Wunde, Hautdesinfektion, Einlegen einer Redondrainage und Verschluss der Wunde durch Ethiloneinzelnähte. Steriler Wundverband.
Postoperatives Procedere: Die Gipsschiene wird im Anschluß in der Ambulanz angelegt. Engmaschige Wundkontrolle, Entfernung der Drainagen nach Förderleistung.
Mediale Schenkelhalsfraktur
OP BERICHT
Bei dem/der Patient/in besteht eine mediale Schenkelhalsfraktur rechts/links, welche mittel Duokopfprothese versorgt werden soll. Die Operation findet in Rückenlage statt.
Nach vierfacher Desinfektion der rechten/linken Hüfte sowie des rechten/linken Beines steriles Abdecken der Operationsfeldumgebung. Anlegen eines anterolateralen Zugangs, Längsspalten des Tractus. Einkerben des Gluteus medius, t-förmige Eröffnung der Gelenkkapsel, es entleert sich etwas Fraktuhämatom. Osteotomie am lateralen Schenkelhalsfragment in typischer Weise und Extraktion der Knochenscheibe und des Hüftkopfes. Einnehmen der 4er Position, Aufraspeln des Schaftes bis zur Gr. 14, wobei ventro-medial eine kleine Knochenfissur entsteht. Auf eine Proberepositon mit Kopf wird aufgrund der Fissur zunächst verzichtet. Radiologische Kontrolle der korrekten Positionierung der Raspel. Der extrahierte Hüftkopf konnte mit 47mm bemessen werden. Entfernung der Raspel, sorgfältige Spülung des Schaftes, Einsetzen eines Markraumstoppers, Aufzementieren mittels 40g Refobacin-Palacos, Einsetzen des Originalschaftes Autobloquante Gr. 14. Nach Aushärten des Zementes, Aufbringen des 47mm/+8,5 Duokopfes. Es zeigt sich, dass auch bei einem Hüftkopf längster Länge eine Luxation des Duokopfes stattfindet. Reluxation der Duokopfprothese, Aufraspeln der Gelenkpfanne. Eine 4er-Größe findet eine suffiziente Aufraspelung mit allseits gegebener knöcherner Umrandung und Spongiosablutung zentral. Nun Eindrehen der 4er-Schraubpfanne in anatomiegerechter Position, die eine feste Verklemmung findet. Aufsetzen des Metallbodens und Einbringen des PE-Dysplasieinlays mit der Überdachung nach kraniodorsal. Nun Einstellen des Schaftes, Überführen in die 4er-Position, Aufsetzen eines langen Probekopfes. Reposition. Erneut besteht eine deutliche Luxationstendenz, so dass der lange gegen einen extra langen Probekopf ausgetauscht wird. Bildwandlerkontrolle mit regelrechtem Prothesensitz. Nun Entfernung des Probekopfes. Aufsetzen des originalen Metallkopfes mit 15,5er Halslänge und Reposition. Beinlänge und Bewegungsumfang Status idem. Eine Luxationstendenz besteht nicht. Abschließende Rö.-Bildwandlerkontrolle in 2 Ebn. mit Dokumentation. Nun Einlage einer intraartikulären 14 Ch Redondrainage. Schichtweiser Wundverschluß, steriler Verband, elastische Wickelung.
Postoperatives Procedere: Thrombose- und Embolieprophylaxe, schmerzadaptierte Analgetikagabe, unmittelbare post-op-Rö.-Kontrolle und Vollbelastung an UAG .
Bei dem/der Patient/in besteht eine mediale Schenkelhalsfraktur rechts/links, welche mittel Duokopfprothese versorgt werden soll. Die Operation findet in Rückenlage statt.
Nach vierfacher Desinfektion der rechten/linken Hüfte sowie des rechten/linken Beines steriles Abdecken der Operationsfeldumgebung. Anlegen eines anterolateralen Zugangs, Längsspalten des Tractus. Einkerben des Gluteus medius, t-förmige Eröffnung der Gelenkkapsel, es entleert sich etwas Fraktuhämatom. Osteotomie am lateralen Schenkelhalsfragment in typischer Weise und Extraktion der Knochenscheibe und des Hüftkopfes. Einnehmen der 4er Position, Aufraspeln des Schaftes bis zur Gr. 14, wobei ventro-medial eine kleine Knochenfissur entsteht. Auf eine Proberepositon mit Kopf wird aufgrund der Fissur zunächst verzichtet. Radiologische Kontrolle der korrekten Positionierung der Raspel. Der extrahierte Hüftkopf konnte mit 47mm bemessen werden. Entfernung der Raspel, sorgfältige Spülung des Schaftes, Einsetzen eines Markraumstoppers, Aufzementieren mittels 40g Refobacin-Palacos, Einsetzen des Originalschaftes Autobloquante Gr. 14. Nach Aushärten des Zementes, Aufbringen des 47mm/+8,5 Duokopfes. Es zeigt sich, dass auch bei einem Hüftkopf längster Länge eine Luxation des Duokopfes stattfindet. Reluxation der Duokopfprothese, Aufraspeln der Gelenkpfanne. Eine 4er-Größe findet eine suffiziente Aufraspelung mit allseits gegebener knöcherner Umrandung und Spongiosablutung zentral. Nun Eindrehen der 4er-Schraubpfanne in anatomiegerechter Position, die eine feste Verklemmung findet. Aufsetzen des Metallbodens und Einbringen des PE-Dysplasieinlays mit der Überdachung nach kraniodorsal. Nun Einstellen des Schaftes, Überführen in die 4er-Position, Aufsetzen eines langen Probekopfes. Reposition. Erneut besteht eine deutliche Luxationstendenz, so dass der lange gegen einen extra langen Probekopf ausgetauscht wird. Bildwandlerkontrolle mit regelrechtem Prothesensitz. Nun Entfernung des Probekopfes. Aufsetzen des originalen Metallkopfes mit 15,5er Halslänge und Reposition. Beinlänge und Bewegungsumfang Status idem. Eine Luxationstendenz besteht nicht. Abschließende Rö.-Bildwandlerkontrolle in 2 Ebn. mit Dokumentation. Nun Einlage einer intraartikulären 14 Ch Redondrainage. Schichtweiser Wundverschluß, steriler Verband, elastische Wickelung.
Postoperatives Procedere: Thrombose- und Embolieprophylaxe, schmerzadaptierte Analgetikagabe, unmittelbare post-op-Rö.-Kontrolle und Vollbelastung an UAG .
Spinalkanaldekompression
Der/Die Patient/in kam planmäßig am XX.XX.20XX
auf Grund einer diagnostizierten Spinalkanalstenose L2/3 und L3/4 zur
Aufnahme. Da der/die Patient/in sich im Rahmen der päroperativen Diagnostik
in unserer Sprechstunde vorgestllt hatte, konnte der operative Eingriff
am Aufnahmetag erfolgen. Es erfolgte die Laminektomie LW 3, die
Facettendenervation LW 2/3 bds. und LW 3/4 bds, sowie eine
Arthrektomie L3 rechts und eine knöcherne Dekompression des
Spinalkanals LW 2/3 und LW 3/4.
Der Intra-und postoperative Verlauf war regelrecht. Durchblutung, Motorik und Sensibilität waren intakt. Die Drainage konnte am 2. postoperativen Tag entfernt werden. Mit der Physiotherapie konnte postoperativ frühzeitig begonnen werden.
Am xx.xx.20xx konnten wir Herr/Frau XXX mit reizlosen Wundverhältnissen in die ambulante Weiterbehandlung entlassen. Wir bitten um regelmäßige Wundkontrollen und um ein Fortführen der von uns eingeleiteten Physiotherapie. Das Nahtmaterial kann am 10. postoperativen Tag entfernt werden. Für weitere 5 Tage sollte eine Antikoagulation mit einem niedermolekularen Heparin erfolgen.
Der Intra-und postoperative Verlauf war regelrecht. Durchblutung, Motorik und Sensibilität waren intakt. Die Drainage konnte am 2. postoperativen Tag entfernt werden. Mit der Physiotherapie konnte postoperativ frühzeitig begonnen werden.
Am xx.xx.20xx konnten wir Herr/Frau XXX mit reizlosen Wundverhältnissen in die ambulante Weiterbehandlung entlassen. Wir bitten um regelmäßige Wundkontrollen und um ein Fortführen der von uns eingeleiteten Physiotherapie. Das Nahtmaterial kann am 10. postoperativen Tag entfernt werden. Für weitere 5 Tage sollte eine Antikoagulation mit einem niedermolekularen Heparin erfolgen.
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